PERSOONSGEGEVENS GEBRUIKER: Voornaam Verplicht Naam Verplicht Lidnummer Mobitwin Centrale Telefoon/GSM Verplicht E-mail Verplicht E-mailadres bevestigen Verplicht GEGEVENS BETREFFENDE DE RIT: Reden van vervoer: Verplicht Datum Rit Verplicht Aantal ritten * enkele rit heen-en terugrit Tijdstip ophalen Verplicht Tijdstip terugbrengen Wachttijd door chauffeur? * Ja Nee Aantal personen te vervoeren * 1 persoon: lid Mobitwin Centrale 2 personen: lid Mobitwin Centrale + begeleider (geen lid Mobitwin Centrale) 2 personen: lid Mobitwin Centrale + begeleider (lid Mobitwin Centrale) Huisdieren te vervoeren * Nee Ja Specifieer ADRES startplaats (=ophalen): Straat Verplicht Hnr Verplicht Bus Postcode Verplicht Stad/gemeente Verplicht ADRES bestemming: Straat Verplicht Hnr Verplicht Bus Postcode Verplicht Stad/gemeente Verplicht Eventuele hulpmiddelen waarmee rekening moet worden gehouden? geen looprek (niet opvouwbaar) looprek (opvouwbaar) rollator (niet opvouwbaar) rollater (opvouwbaar) wandelstok andere Andere... Wil je nog bijkomende informatie delen, dan kan dat hieronder: ik geef toestemming om mijn gegevens te verwerken volgens de privacyverklaring Verplicht Laat dit veld leeg
