Afspraak maken met de MMC - inschrijving gebruiker

  • 1 Gegevens
  • 2 Overzicht
  • 3 Bevestiging

Afspraak maken met de MMC - inschrijven als gebruiker

Wens je in te schrijven, moet je eerst een afspraak maken met de Minder Mobielen Centrale.

Je kan via dit formulier een afspraak aanvragen. Let wel: we zullen jou nog telefonisch (of via e-mail) contacteren om een geschikt tijdstip te zoeken.

 

Persoonsgegevens gebruiker

Adresgegevens 1

Inkomensgegevens gebruiker

Inkomen uit ...
Verhoogde tegemoetkoming mutualiteit:

Gegevens met betrekking tot beperkte mobiliteit

Gelieve aan te kruisen wat van toepassing is op de gebruiker:
De gebruiker verplaatst zich met volgende hulpmiddelen:
Ik voeg alvast volgende documenten toe:

Bedankt voor de informatie. Je gegevens worden verwerkt conform de privacyverklaring. Je wordt zo spoedig mogelijk gecontacteerd om samen een geschikt tijdstip te zoeken om de inschrijving te voltooien.