Afspraak maken met de MMC - inschrijving vrijwilliger-chauffeur

 

  • 1 Gegevens
  • 2 Overzicht
  • 3 Bevestiging

Afspraak maken met de MMC - inschrijven als vrijwilliger-chauffeur

Wens je in te schrijven, dan moet je eerst een afspraak maken met de Minder Mobielen Centrale.

Je kan via dit formulier een afspraak aanvragen. Let wel: we zullen jou nog telefonisch (of via e-mail) contacteren om een geschikt tijdstip te zoeken.

Persoonsgegevens gebruiker

Adresgegevens 1
Vrijwilliger geniet een ziekte-uitkering:
Vrijwilliger is (deeltijds) werkloos:

Gegevens van de wagen

Omniumverzekering:
Volgende hulpmiddelen kunnen in de wagen van de vrijwilliger vervoerd worden:

Betalingsmogelijkheden tussen chauffeur en gebruiker

Andere bijzonderheden

Bedankt voor de informatie. Je gegevens worden verwerkt conform de privacyverklaring. Je wordt zo spoedig mogelijk gecontacteerd om samen een geschikt tijdstip te zoeken om de inschrijving te voltooien.